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食管癌外科治疗现状与对策

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  浙江省肿瘤医院胸部肿瘤外科  周鑫明  主任医师 /胸部肿瘤外科科主任

  食管癌是严重危害人民生命健康疾病,中国属于食管癌的高发高发国,其发病率以及死亡率居中国十大恶性肿瘤第四位。全球每年死于食管癌的病人大约三十万人,其中一半上是中国人。在中国由于特殊的地理分布,以北方地区的河南、河北一带比较高发。浙江省相对全国而言不属于高发省份,但某些山区(如:仙居、天台等地区)的发病率也比较高。

  在西方国家食管癌的组织学类型以腺癌为主。而在中国以食管鳞癌为主。近年来在中国食管癌的发病率有所下降,这可能与人民生活水平的提高以及医疗水平的提高有一定关系。

  1. 目前食管癌外科治疗状况

  大约80%的食管癌患者初诊已属中、晚期,少有治愈的机会,有数据报告,目前食管癌总的五年生存率大约在10%左右,并不尽如人意。治疗仍以外科手术为主的综合治疗,手术切除后总的五年生存率约30-40%,其中Ⅰ期食管癌术后的五年生存率可达70-90%,因此,早期发现、早期诊断、早期治疗仍然治疗成功的关键。临床分期仍然取决与TNM分期系统,TNM分期也是判断预后的重要依据。一般说来T分期越晚,淋巴结(N)转移率就越高,有报告提示:原位癌的淋巴结转移率是0;粘膜内癌就有1.4%淋巴结转移率;粘膜下癌的淋巴结转移率迅速提高,可达15.6%;而T1,T2,T3,T4的淋巴结转移率分别为:23.5%;48.8%;61.8%;82.2%。有多位学者研究表明食管癌术后淋巴结阴性与淋巴结阳性其5年生存率是有明显差异的,而且与淋巴结清扫范围的大小和清扫的彻底性呈正相关。

  2.食管癌外科治疗模式

  左胸后外侧单切口:是一种不完全的二野清扫,右上纵膈和右侧气管食管沟的淋巴结是清扫的盲区,有报道显示术后淋巴结复发率高达33.9%,其中下颈上纵膈淋巴结复发占64.0%;也有报告提示颈部淋巴结复发转移率为19.7%;胸部淋巴结转移复发率为27.8%。

  普通三切口:是一种较完全的二野清扫,相对单切口在术后范围清扫范围方面都有优越性,但手术复杂,创伤大是其缺点。

  右胸后外侧加上腹正中切口(IVOR-LEWIS):是一种完全的二野清扫,近年来已经被广泛采用。

  右胸后外侧加上腹正中加颈部U形切口:属于完全三野清扫,理论上来说是比较理想的切口,其缺点也是因为手术更复杂,更费时,创伤更大。目前临床上时有采用。

  二野或三国野清扫能明显提高食管癌术后5年生存率10-20%,减少局部淋巴结复发率33.9-9.7%,这已经被国内外资料所证实。

  3.先进技术在食管癌外科治疗中的应用

  早期食管癌的微创治疗:随着早期发现,早期诊断的病例越来越多,这些病人是否要像当年那样都来外科手术呢?当然不是。医学科学发展与技术进步,使得人们进入了微创治疗的时代。对于病灶长度小于3cm宽度小于1/2食管周径的食管粘膜上皮内癌、粘膜内癌未侵粘膜下层,不伴有淋巴结转移的病例,或者食管上皮重度不典型增生以及Barrett s食管粘膜高度腺上皮增生者,可采用食管镜下粘膜切除术、食管镜下食管粘膜癌组织烧灼破坏术(亚离子束凝固术、光动力学治疗、内镜激光、局部药物注射等)。食管粘膜切除术虽然有微创,恢复快,费用低,疗效好等优点,但是必须严格掌握适应症,无法清扫淋巴结是其致命的缺点。

  VATS在食管癌外科治疗中的应用:目前胸腔镜科学的快速发展,使得VAST技术越来越多的应用于食管癌的手术治疗,手术的方法也各种各样,包括:胸腔镜游离食管,手术开腹食管胃颈部吻合术或胸内吻合术;胸腔镜腹腔镜游离食管和胃颈部吻合术;小切口辅助胸腔镜游离食管游离胃颈部吻合术;手辅助胸腔镜下游离食管;全腔镜食管癌根治术等等。由于VATS技术具有对胸壁创伤小、术后疼痛轻、对心肺功能影响小、恢复快等优点。虽然价格昂贵,但已经被越来越多的患者所接受,外科医生的技术也越来越成熟,疗效方面也与常规开胸手术无明显差异。对于较完期的食管癌用VATS尚有风险,需要严格掌握适应症。

  吻合器械的应用:吻合器械的进步使得消化道重建更为简便,更为成熟,更为可靠。降低了吻合口瘘和吻合口狭窄并发症。传统的手工吻合将逐步被废弃。

  管状胃技术的应用:这是一项得益于直线切割闭合器问世而带给胸外科医生的技术革命。使得食管癌切除后的食管替代物更符合生理解剖要求,减少了术后胸胃综合征以及反流性食管炎等并发症,改善了患者的生活质量。

  总之,随着科学技术的不断发展,食管癌外科治疗终将向着机械化、普及化、微创化、综合化、规范化、个体化的方向发展。

  4.食管癌外科治疗的未来对策

  今后相当一段时期,食管癌的治疗仍然是外科治疗为主的综合治疗模式。因此,胸外科医生仍然是任重而道远。针对当前食管癌的热点问题,诸如:什么期别的食管癌适合什么样的外科术式治疗?淋巴结用什么样的术式清扫更有效、更彻底?什么样的医疗中心适合开展食管癌的外科治疗?VATS能否达到常规开胸同样的疗效?我们转换观念,在信息化时代,少用经验来懿断,利用医疗大数据来做一些更科学更合理的科学研究,将科研的成果转化到临床实践来,使食管癌的外科治疗效果有更进一步提高。